martedì 23 ottobre 2007

La non-eccellenza di Bologna



La sanita' emiliano-romagnola e' uno dei modelli di eccellenza nazionali. Il sistema CUP 2000, permettendo il libero accesso alle prenotazioni delle prestazioni sanitarie, ha risolto il problema delle file e delle difficolta' di accesso alle prestazioni. In Emilia-Romagna la sanita' pubblica funziona bene e forse meglio di quella privata. Viva l'amministrazione della sanita' nella nostra regione!

Tutto questo e' falso, bugiardamente strombazzato a puri fini propagandistici. Inoltre, specialmente da quest'anno, e' sorto ad aggravare il tutto l'inevitabile e profondo conflitto di interesse interno alle nostre Aziende Sanitarie tra professione pubblica e professione privata erogate dalle stesse.

E' impossibile parlare di prevenzione, uguaglianza nelle prestazioni ed eccellenza in sanita', quando non si puo' accedere alla prestazione sanitaria in tempi clinicamente utili. A cosa mi sto riferendo? Innanzitutto ai tempi di attesa.

Una rapida carrellata sui tempi di attesa nel nostro Policlinico, peraltro non molto diversi dagli altri tempi di attesa del Maggiore o del Bellaria, fa vedere che per poter accedere ad una visita specialistica (cardio, pneumo, gastro, endocrino, nefro, ecc...) il tempo MINIMO e' 112 giorni, cioe' piu' di 4 mesi lavorativi. Il tempo MINIMO per una TC addome o toracica o una Colangio RM e' 104, cioe' circa 4 mesi lavorativi. Non sono tempi compatibili con nessuna prestazione offribile nel rispetto e nella tutela della salute dei pazienti. Le file poi al pronto soccorso non sono da meno: 6 ore e' un tempo medio, quando va bene.

Che colpa hanno gli amministratori della nostra sanita' cittadina se vi sono tante richieste di prestazioni specialistiche. Piu' che ampliare l'offerta cosa possono fare? Semplice, mi viene da dire, semplicemente filtrare. Il sistema CUP 2000 rappresenta, di fatto, uno dei piu' grossi fallimenti in termini di gestione della sanita'. E' evidente che non si puo' lasciare al medico di base il diritto incondizionato di prescrivere cio' che vuole, senza esercitare un'azione di filtro. Le richieste di visita specialistica da parte dei MMG sono spesso inappropriate o immotivate e, quasi sempre, non circostanziate.

Manca un'azione di filtro. Sarebbe relativamente semplice rendere nulle tutte le richieste di prestazioni specialistiche non circostanziate per iscritto. Quante volte vedo in ambulatorio divisionale la richiesta: "Visita gastroenterologica per accertamenti". Ma che cosa sono questi accertamenti? Spesso e' difficile capirlo. E' evidente che un'azione incisiva sui MMG risulterebbe politicamente "scorretta" essendo i MMG tanti e, forse, al momento un po' meno schiavizzabili dei medici ospedalieri. Inoltre, un altro meccanismo di feed-back, a mio avviso molto utile , sarebbe l'istituzione di un registro provinciale in cui i medici specialisti segnalano i nominativi dei medici di base che hanno richiesto una prestazione non appropriata. Alla terza segnalazione potrebbe scattare un richiamo formale. Forse questo meccanismo indurrebbe anche i MMG a ristudiare un po' di medicina, visto che, a volte, alcuni quesiti denotano una desolante ignoranza. O forse, sono frutto del clima imperante di medicina difensiva e di scarica barile.

Altra semplice azione sarebbe quella di pretendere il pagamento della prestazione sanitaria al momento della prenotazione. Questo scoraggerebbe, almeno in parte, la piaga dei pazienti che non si presentano alla visita prenotata senza disdire. Questo atto di profonda incivilta' e menefreghismo, impedisce, di fatto, ad altri pazienti di usufruire di una prestazione che di fatto salta. Inoltre, anche qui si dovrebbe istituire un registro provinciale dei pazienti che non si presentano senza disdire la prestazione. Alla seconda occasione, scatterebbe una sanzione pecuniaria amministrativa.

Infine, esiste un altro grosso problema. Quando ero giovane medico, se nel corso di una visita specialistica, un medico si azzardava di indirizzare un paziente verso una prestazione da svolgersi in ambito liberoprofessionale era perseguibile sia penalmente sia civilmente. Ora, con la sagra della liberaprofessione intramoenia, il diavolo di un tempo e' visto come un angelo! E' naturale che la struttura pubblica offra reparti di degenza a quattro stelle (vi invito a fare un tour al quinto piano delle Nuove Patologie) e tempi di attesa di pochissimi giorni se il paziente paga? E' questo deontologicamente corretto? Io non credo. Personalmente penso che la struttura pubblica debba offrire solo assistenza convenzionata con il SSN, e penso che la libera professione intramoenia rappresenti, cosi' com'e' strutturata, un altro scandalo italico. La libera concorrenza tra pubblico e privato puo' fare crescere entrambi e, almeno io credo e cosi' faccio in pratica, la libera professione e' concepibile solo in extramoenia, oltre il tempo di lavoro pubblico ed in strutture non convenzionate col pubblico. Se tu, Azienda, offri la stessa prestazione guadagnando X con il SSN e 3 volte X in ALP, non si crea direttamente o indirettamente un conflitto d'interesse?

Pecunia non olet, ed in fondo il povero paziente puo' sempre aspettare 115 giorni per fare una TAC e venire ricoverato in corridoio o in un camerone da 5 letti. Questa e' la non-eccellenza della sanita' di Bologna. Ad maiora!



lunedì 22 ottobre 2007

La vanita' mediatica




Il sistema dell' Azienda Ospedaliero - Universitaria, Policlinico Sant'Orsola Malpighi, e' travolto da uno tsunami continuo, che passa dalla vicenda della nomina "particolare" dell'attuale Direttore Generale, ai fondati sospetti di diversi "drammatici errori" avvenuti e mai denunciati dalla nostra Direzione Generale e Sanitaria, agli scambi di reni da operare ed alle procedure aziendali anticoagulanti non esistenti o non applicate.

Ebbene, in tutto questo clima che inviterebbe all'umilta', all'autocritica ed al rimbocchiamoci insieme le mani, la nostra Azienda risponde con documenti di evidente spaccatura e distinguo tra "se'" e gli "altri", avvallati dalle firme compiacenti dei vari Bolondi e Laus.

Basta rileggere la "Lettera ai Professionisti e Operatori da parte della Direzione e del Collegio di Direzione dell'Azienda" del 15 ottobre scorso per cogliere tutto il distacco che viene enfatizzato tra i "semidei" di Via Albertoni 15 ed il resto dei professionisti e degli operatori. Frasi del tipo: "Cari professionisti e operatori, la Direzione e il Collegio di Direzione dell’Azienda desiderano esprimerVi vicinanza e condivisione del forte disagio e sconcerto causato dalla drammatica vicenda che ha recentemente coinvolto una paziente assistita in questo Policlinico e deceduta dopo un intervento chirurgico non necessario" si commentano da sole. Sembra che il disagio e lo sconcerto debbano riguardare solo gli "altri" e non "loro". Inoltre, sempre nella stessa lettera compare la vera preoccupazione dell'Azienda: "Il gravissimo episodio occorso, che deve essere considerato a tutti gli effetti evento drammaticamente eccezionale, non può sminuire l’importanza ed il prestigio del nostro Policlinico che, grazie alla qualità professionale e all’impegno e dedizione dei professionisti ed operatori, assicura giornalmente un elevato standard di prestazioni sanitarie a migliaia di pazienti". Quello che preoccupa e' non perdere l'immagine! Manca totalmente alcun riferimento ad una autocritica sui possibili errori del sistema, di cui, obiettivamente, il dr. Cavina ed il dr. Bongiovanni sarebbero responsabili.

In tutto questo clima
, a sottolineare ulteriormente come la preoccupazione maggiore della nostra Azienda sia la visibilita', l'immagine e la considerazione superficiale, basta leggere la pagina intranet della nostra Aosp https://intranet.aosp.bo.it/int/index.htm per vedere come quello che viene strombazzato non e' altro che l'apparizione del prof. tizio su RAI 3 con Frizzi o che il prof. caio del nostro Policlinico e' stato ospite su RAI1. Il tutto condito da qualche pomposa celebrazione inaugurale di qualche nuova sala operatoria.

Onestamente, sul portale della nostra Aosp mi aspetterei ben altro. Possibile che la Direzione non abbia il coraggio di affrontare e rispondere a queste domande e rendere pubblici i risultati:

1. Qual e' la mortalita' dei pazienti che vengono ricoverati nelle diverse strutture del nostro Policlinico?
2. Qual e' il tasso di ri-ospedalizzazione dei pazienti entro 30 giorni dalla dimissione dalle degenze dell'Azienda?
3. Qual e' il tempo di attesa, vero e reale, per un ricovero ospedaliero nelle nostre strutture?
4. Qual e' il tempo di attesa, vero e reale, per una visita specialistica o un esame strumentale nel nostro Policlinico?
5. Qual e' il numero di cause intentate da pazienti contro la struttura?
6. Quanti e quali lavori scientifici sono stati pubblicati negli ultimi mesi su prestigiose riviste internazionali da professionisti del Policlinico?

Io credo che invece di farsi contagiare dalla vanita' mediatica, la nostra Direzione farebbe meglio ad interessarsi e a rendere noti gli "hard points" che qualificano una struttura. Altro che l'intervista da Fabrizio Frizzi. Ma tanto, finche' ci sara' un vallo invalicabile tra "noi" e "loro", forse e' meglio cosi'. Quando affonderanno, e affonderanno di sicuro, sara' un loro problema. Ed allora, forse, saranno gli operatori ed i professionisti del Policlinico a scrivere una lettera di "vicinanza e condivisione". Chissa'.

martedì 9 ottobre 2007

Il sistema si e' rotto.




La Direzione Generale e Sanitaria dell' Azienda Ospedaliero - Universitaria, Policlinico S. Orsola - Malpighi, di Bologna sta attraversando la piu' grave crisi istituzionale ed individuale della sua storia. Come sempre, per fare implodere un sistema ci vuole una vittima, un martire che funga da trigger per una reazione a catena che non si puo' piu' fermare.

La vittima "sacrificale" del sistema e' stata la povera paziente bolognese morta per complicanze dopo un intervento urologico eseguito per sbaglio. Molti commenti si sono sentiti o letti su questa recente e triste vicenda, spesso frutto dell' emotivita' istintiva del momento. Dopo diversi giorni, credo sia giunto il momento per sottoporre il problema ad un'analisi piu’ approfondita.

Il nostro Policlinico viene gestito e diretto come un' azienda. Pertanto, quando si verifica un errore grave, questo deve essere analizzato e giudicato secondo gli standard di analisi e di giudizio propri dell'operato aziendale. Essendo la nostra un'azienda ospedaliera, si tratta di analizzare come e' stato gestito il "clinical risk management" nello specifico e piu' in generale.

Secondo gli attuali assunti della medicina legale e forense, gli errori medici non derivano tanto da comportamenti di "irresponsabilita' individuale", ma, bensi’, dall'esistenza di quelli che gli anglosassoni chiamano "basic flaws" nel modo in cui il sistema aziendale sanitario e' organizzato. Proprio per rendere il sistema piu' sicuro, l'azienda deve disegnare dei sistemi atti a prevenire gli errori e delle procedure che rendano gli errori facilmente visibili, quando si verificano, e che riducano le conseguenze degli errori, quando questi non vengono identificati o intercettati. In altri termini, l’azienda e’ responsabile di approntare dei sistemi che rendano difficile fare la cosa sbagliata, poiche’ la prevenzione dell’errore non si puo’ basare solo sul cercare o pretendere di rendere la gente migliore, ma sul ridisegnare i luoghi di lavoro in modo tale da rendere gli errori piu’ difficili da compiere.

Per semplificare e mettere in pratica un clinical risk management che sia facilmente applicabile e condivisibile, la precedente Direzione Generale aveva investito pesantemente nel settore qualita’. Partendo dal concetto che la negligenza rappresenta una mancata corrispondenza agli standard richiesti di performance, si era cercato attivamente di ri-definire questi standard di pratica medica, “what ought to be done”, mediante l’applicazione di linee guida basate sull’evidenza, di procedure aziendali basate sull’evidenza e la messa a punto di consensi informati esaustivi per i pazienti.

E’ sotto gli occhi di tutti come la direzione generale del dr. Augusto Cavina abbia drasticamente ridimensionato il settore qualita’ all’interno della nostra azienda, senza dare mai una dettagliata e condivisa motivazione dei tagli eseguiti. Parallelamente e paradossalmente, al ridimensionamento degli investimenti nel settore della qualita’ e del risk management e’ corrisposta un’aumentata domanda di performance quantitativa: piu’ visite ambulatoriali, piu’ esami strumentali, piu’ ricoveri ospedalieri. La miscela di fare di piu’ con minore management qualitativo ha inesorabilmente esposto tutto il personale medico e paramedico ad una maggiore probabilita’ di commettere errori.

Un altro aspetto importante su cui riflettere e’ come l’apprendimento e la formazione continua e permanente dei medici e paramedici avvenga non solo e non tanto dall’applicazione della “best external evidence”, ma anche e soprattutto dalla “clinical expertise” individuale. La clinical expertise non e’ altro che l’abilita’ nel fare bene qualcosa, unita alla capacita’ di giudizio che il medico acquisisce mediante l’esperienza e la pratica clinica. Occorre cioe’ il tempo per riflettere ed analizzare e la reperibilita’ mentale per apprendere quotidianamente da cio’ che si fa e da come lo si fa, di fronte al singolo caso specifico. Occorrre il tempo di stare col paziente, di ascoltarlo e di sapere interpretare la sua storia (e’ la cosiddetta narrative based medicine). Il tempo per fare tutto questo non c’e’ piu’ nella nostra azienda.

Da quanto esposto puo’ solo conseguire che se una direzione taglia drasticamente la “qualita’” e non da’ il tempo materiale per mettere in pratica ed implementare la clinical expertise individuale, il sistema aziendale puo’ solo reggersi su un profondo rapporto fiduciale dei medici nei confronti della direzione, e questo, purtroppo, indipendentemente dalla reale qualita’ della prestazione erogata al paziente. Si instaura, cioe’, un rapporto che oserei definire omertoso e di connivenza tra dirigenza medica e direzione aziendale. I tagli al personale, l’esternalizzazione dei servizi, la riduzione dei posti letto sono solo alcuni dei fattori, sotto gli occhi di tutti, che rendono l’operato di medici, infermieri ed amministrativi in costante condizione di estrema difficolta’, condizione sempre piu’ prossima alla possibilita’ di commettere degli errori.

Tutto questo sistema regge e si sostiene a due fondamentali condizioni: (1) che la direzione generale e sanitaria si intenda di legge e sappia muoversi all’interno di ogni contenzioso medico legale e (2) che la direzione generale difenda, in modo aperto e trasparente, l’opera e l’operato dei suoi dipendenti, fino a prova contraria.
Due gravi episodi hanno incrinato, a mio avviso in modo irreparabile ed irreversibile, il sistema: (1) l’assurda ed errata affermazione del dr. Vito Bongiovanni, secondo il quale se si verificano delle lesioni personali gravi o gravissime (quali, ad esempio, l’asportazione di un organo sano) il fatto non debba essere comunicato all’autorita’ giudiziaria in quanto si tratterebbe, a suo dire, di fatto perseguibile a querela e non d’ufficio, e (2) la sospensione dalla funzione e dall’attivita’ assistenziale dell’urologo Dr. Giuseppe Severini, prima di qualunque pronunciamento delle autorita’ giudiziarie.

Cara Direzione Generale e Sanitaria, la domanda sorge spontanea: ma chi me lo fa fare di lavorare quotidianamente male ed in condizioni di costante rischio di errore, senza implementazione delle procedure di risk management, se poi al momento del bisogno tu ti tiri indietro e “mi scarichi” lasciandomi solo? Chi me lo fa fare di non avere piu’ il tempo di formare la mia clinical expertise? Chi me lo fa fare di fare la guardia notturna e festiva interdivisionale su tre o quattro reparti contemporaneamente? Chi me lo fa fare di ricoverare sempre piu’ malati con un turnover imposto che non permette obiettivamente di esercitare la professione medica in scienza e coscienza per il bene del paziente? Chi me lo fa fare di fare venti esami endoscopici o trenta ecografie al giorno? Chi me lo fa fare di fare il medico di guardia anche nel reparto ALP senza conoscere nessun paziente e senza ricevere nemmeno le consegne mediche? Chi me lo fa fare di non riuscire ad avere un tracciato elettrocardiografico decente in reparto perche’ l’elettrocardiografo e’ vecchio e non viene sostituito? Chi me lo fa fare di spergiurare quotidianamente i dettami di Ippocrate? Chi me lo fa fare di espormi in prima persona non solo al rimorso morale di cio’ che sto facendo, non secondo la mia vera scienza e coscienza, ma anche all’azione civile e penale dei pazienti quando tu, invece di proteggermi e tutelarmi, mi abbandoni, mi colpevolizzi e mi sospendi?
Se il tuo saper fare e’ la goffa risposta messa in bocca di Bongiovanni, mentre tu sei in vacanza in Madagascar, se il tuo saper fare e’ quello di dire: guardate! abbiamo trovato il mostro, si chiama Severini, tutto risolto!, beh allora io non ci sto piu’. Voglio essre io a fare il medico come so e voglio fare, secondo scienza e coscienza, con i tempi ed i modi necessari, senza mettere i letti in corridoio e dandomi la possibilita’ di filtrare i pazienti che mi vengono inviati dal Pronto Soccorso o che arrivano furbescamente in ambulatorio con la richiesta di visita urgente del loro curante.

Se il Magnifico Rettore della nostra Universita’ e l’ Assessore Regionale alla Sanita’ sanno e vogliono dare un segnale di vero cambiamento nell’interesse del cittadino paziente hanno, a mio avviso, una buona occasione ed una sola scelta: invitare, congiuntamente, il duo Cavina-Bongiovanni a dimettersi. Poi, avviare all’interno del Policlinico una serie di intense e condivise consultazioni al fine di individuare un nuovo Direttore Generale voluto dal Policlinico.