domenica 24 febbraio 2008

L'integrazione scindibile




Medicina universitaria e medicina ospedaliera non possono stare insieme. Questa affermazione "anacronistica", "reazionaria" e surreale sembra sconfessata nella teoria e nella pratica da tutto quello che sta succedendo in Italia ed a Bologna oramai da diversi anni. Il culmine dell'integrazione, che sconfesserebbe tale affermazione, starebbe proprio nella recente costituzione e formalizzazione delle Aziende Ospedaliero-Universitarie e dei Dipartimenti ad Attivita' Integrata (DAI).

I presupposti dell'integrazione sono noti, razionali ed anche comprensibili. Proviamo a leggere l'introduzione del regolamento dei DAI:

"I Dipartimenti ad attività integrata, di seguito (DAI) rappresentano il modello ordinario di gestione operativa dell’Azienda ed hanno il fine di assicurare l’esercizio integrato delle attività di assistenza, di formazione e di ricerca. Essi aggregano una pluralità di strutture e di funzioni omogenee e/o complementari, per fini o per metodi, con lo scopo di garantire una gestione unitaria delle risorse, nel rispetto dei principi di efficienza, di efficacia e di economicità, nonché l’ottimale coordinamento delle citate attività di assistenza, di formazione e di ricerca. [...] Per favorire l’integrazione delle attività formative e di ricerca con quelle assistenziali, l’Università riordina in pari tempo, secondo le modalità previste dallo Statuto di Ateneo, i Dipartimenti Universitari (di seguito DU) e le Unità Complesse di Istituti che insistono sulle strutture assistenziali dell’Azienda. Il riassetto dei DU è finalizzato a realizzare il pieno ed efficace funzionamento dei DAI sulla scorta del principio dell’inscindibilità delle attività di assistenza, di didattica e di ricerca."

Che cosa ci sarebbe di male o di sbagliato in tutto questo? Non siamo forse tutti convinti e d'accordo sul fatto che cura, ricerca e formazione costituiscano un trinomio inscindibile? Certamente si'. Quello pero' che rende questa voluta integrazione, in realta', scindibile e' il diverso significato ideale ed il diverso fine pratico che universita' ed ospedale danno al termine ricerca, didattica ed assistenza. Proviamo a ragionare insieme.

La carriera del medico universitario inizia come "ricercatore". Questo significa che il primo passo verso la pienezza della docenza universitaria parte dalla ricerca. Prima si deve ricercare la conoscenza e poi la si puo' trasmettere formando altri. L'attivita' di ricerca puo' procedere secondo un metodo induttivo, deduttivo od induttivo-deduttivo. Al riguardo inviterei a leggere "La logica della scoperta scientifica" di Karl Popper per comprendere l'atteggiamento mentale che dovrebbe guidare chiunque ricerchi la conoscenza scientifica. Questo lungo percorso di formazione personale nella ricerca e con la ricerca per poi poter trasmettere la conoscenza ad altri richiede, innanzitutto, diversi fattori a mio avviso fondamentali tra cui, ma non solo: tempo, reperibilita' mentale, curiosita', razionalita' critica, disponibilita' al confronto, umilta'. Tutto cio' implica un approccio profondamente razionale e critico alla scienza medica e proprio nella conoscenza scientifica la razionalita' critica, grazie all'uso congiunto della logica e dell'esperienza, riesce ad esplicarsi nel modo piu' completo.

Rapportando tutto cio' alla ricerca clinica, il ricercatore universitario ha bisogno di potersi concentrare su specifici obiettivi di volta in volta, selezionando i materiali ed i metodi piu' idonei. Tempo, liberta' e selezione sono i tre piloni del medico ricercatore universitario. Selezione significa poi poter ricavare esperienza da casi clinici selezionati e poter applicare le proprie conoscenze nella cura di casi clinici selezionati.

La carriera del medico ospedaliero comincia, invece, come assistente di primo livello. L'ospedale ha come finalita' precipua ed istituzionale quello di fornire alla popolazione indiscriminata e non selezionata del territorio la miglior assistenza medica possibile nel minor tempo possibile. Per far questo ha bisogno di procedure aziendali e linee guida di comportamento ben precise e stabilite, in modo di uniformare, verso il meglio, un'offerta di cura standardizzata, provata e codificata. Il medico ospedaliero non puo' permettersi un atteggiamento razionale critico nei confronti delle conoscenze codificate, a lui e' semplicemente richiesto di applicarle al meglio. E' evidente che anche il medico ospedaliero, sulla base della propria logica ed esperienza puo' acquisire un corpo organico di conoscenze ed essere in grado di trasmetterle ad altri.

Mi pare evidente, quindi, che sia il medico universitario, sia il medico ospedaliero siano in grado di svolgere attivita' di didattica e formazione. Poiche', pero', il percorso di formazione e' molto diverso, la didattica e formazione che possono trasmettere e' altrettanto diversa, soprattutto per quanto riguarda la metodologia logica e critica di approccio al problema clinico ed al paziente specifico. Rimango invece molto piu' critico sul fatto che la formazione e la pratica del medico ospedaliero gli consentano di svolgere la ricerca con quella "forma mentis" di Karl Popper di cui accennavamo.

Credo che sia condiviso il fatto che la missione principale dell'azienda ospedaliera sia assistenziale e soprattutto rivolta ad una risposta rapida alla domanda urgente di sanita' che viene posta dal territorio. Al contrario, la medicina universitaria tende a selezionare la domanda di sanita' per consentire una maggiore finalizzazione dell'assistenza a supporto della didattica e della ricerca, con i tempi connessi e necessari per tali attivita'.

Da questa breve analisi mi sembra derivi il fatto che medicina universitaria e medicina ospedaliera rappresentano due mondi e due sistemi con background, scopi, finalita', materiali, metodi e conclusioni alquanto differenti. Il problema della tanto decantata integrazione ha come unico risultato quello di rendere insoddisfatti entrambi gli "integrandi" poiche' sentono in cuor loro di essere chiamati a fare cio' che non vogliono e che non sanno fare al meglio. Ma la risposta al quesito esistenziale dell'integrazione puo' venire solo da una definizione precisa e sincera di che medicina la nostra societa' vuole sviluppare per il futuro. Se la ricerca e' quella di svolgere solo dei protocolli clinici commissionati da agenzie o aziende esterne o multinazionali, se l'assistenza e' quella di applicare pedissequamente le procedure aziendali e le linee guide pre-impostate da altri nel piu' breve tempo possibile, se la didattica e la formazione significa educare i giovani medici a fare cio', beh allora la medicina universitaria non ha probabilmente piu' ragione di esistere e sono ampiamente sufficienti gli ospedali di insegnamento.

Se invece la liberta' di ricerca, la liberta' di insegnamento, l'autonomia delle istituzioni in cui si fa insegnamento e ricerca sono valori condivisi e da salvaguardare, allora e' indispensabile salvaguardare anche l'identita' e la dignita' della medicina universitaria, perche' nessuno puo' pensare di poter svolgere un'attivita' di ricerca e di insegnamento nel campo medico senza operare in una struttura autonoma.

Appare quindi profondamente evidente che i presupposti teorici e pratici dell'integrazione tra medicina ospedaliera e medicina universitaria sono "contro natura". Non esiste nessun razionale, frutto della logica e dell'esperienza, che possa condurre a cio'. Tuttavia questa e' la realta' pratica contingente di questa nostra triste epoca storica. Credo che esista una sola soluzione logica, fisiologica e "secondo natura".

Per salvaguardare l'inscindibilita' tra cura, ricerca e formazione bisogna ammettere e promuovere la costituzione di due modelli diversi di medicina teorica, pratica e di insegnamento: il modello dell'ospedale di insegnamento ad attivita' integrata, in cui rimarranno probabilmente la maggioranza dei docenti universitari, quelli, per intenderci, che hanno bisogno che il loro nome figuri nella denominazione della Unita' Operativa o della Struttura Semplice Dipartimentale per illudersi di essere qualcuno ed avere un qualche potere, e per poter drenare un po' di libera professione, ed il modello di una piccola Facolta' di Medicina, dedita principalmente alla ricerca, che svolga la propria attivita' assistenziale al di fuori dell' Azienda Ospedaliero-Universitaria, punta di diamante verso il progresso scientifico e tecnologico della medicina. Ovviamente tale Nuova Facolta' di Medicina sara' aperta all'insegnamento di chi vorra' condividere la logica e l'esperienza di un percorso formativo razionale che e' guidato e si fa a suo volta guida nel sapere.


venerdì 22 febbraio 2008

Colti con le mani nel sacco...




Era una immagine tipica della nostra infanzia quella di essere "beccati" dai nostri genitori con le dita nella marmellata. Ora i tempi sono cambiati e questa volta sembra proprio che siano i "figli" a cogliere i "genitori" con le mani nel sacco. Mi riferisco allo splendido ed incontestabile comunicato emesso ieri dalla presidenza della Associazione Medici Specializzandi di Bologna (As.Spe.Bo) in merito al testo della convenzione attuativa del contratto dei medici specializzandi, attualmente in elaborazione nella cosiddetta Commissione Mista Azienda-Universita', coordinata da parte universitaria dal prof. Marco Zoli.

Riporto il testo integrale del comunicato:

"I Medici in Formazione della Facoltà di Medicina e Chirurgia di Bologna seguono con preoccupazione le quotidiane pubblicazioni giornalistiche riguardanti mala-sanità e i supposti errori medici.

In quanto Associazione di Medici Specializzandi (As.Spe.Bo. - confederata FederSpecializzandi) abbiamo particolarmente a cuore il tema dell’errore medico e riteniamo sempre necessaria un’epicrisi condivisa per comprendere il fenomeno e migliorare la nostra professionalità giorno dopo giorno. A questo scopo ci auguriamo che i media smorzino i toni scandalistici e sensazionalistici, al fine di aiutare il ritorno ad una analisi del sistema-ospedale e del sistema-salute che possa far emergere quali meccanismi si sono rotti rispetto al passato e come fare per sanare il divario sempre più ampio tra medicina e società, tra personale medico e popolazione.

Conosciamo sufficientemente bene i medici specialisti di ruolo, che ogni giorno ci insegnano con passione l’arte medica, per sapere che il fiorire di presunti errori medici sui quotidiani nazionali e locali non è la conseguenza di medici caproni e lassisti, bensì di lacune di base del sistema ospedale.

Negli ultimi anni si sono susseguite riduzioni di personale, aumento degli orari di lavoro, strette sempre più serrate sull’utilizzo dei farmaci, richieste di tempi di dimissione più corti… e come se non fosse abbastanza, nella bozza del nuovo Regolamento Attuativo del contratto dei Medici Specializzandi, la Direzione Ospedaliera del S.Orsola, in accordo con la Facoltà di Medicina e Chirurgia di Bologna ha manifestato la ferma intenzione di consegnare il turno di notte di molti reparti, in particolare nella Chirurgie Generali, in mano al solo Medico Specializzando (con la possibilità di chiamare a casa il medico specialista titolare nel caso si trovi in difficoltà). Il tacito obiettivo è quello di sostituire progressivamente i medici specialisti con dei medici in formazione perché, ci dicono, così si tagliano i costi e così deve funzionare un Ospedale universitario… un Ospedale dove, già oggi, i turni di guardia degli specializzandi superano le 30 ore consecutive (come succede a Nefrologia reparto diretto proprio dal Preside della Facoltà di Medicina di Bologna), dove accade che vi sia l’obbligo di fare il giro-visita mattutino dopo una intera notte di guardia (come succede in molti reparti dalla Cardiologia, alla Chirurgia, alla Gastroenterologia) dove l’orario arriva a superare le 80 ore settimanali (salvo rare eccezioni), dove, ancora gli specializzandi lavorano senza aver firmato alcun contratto e attendendo un anno di stipendi arretrati.

Non si pensi che vogliamo difendere a priori la nostra categoria, anzi, ci rimproveriamo di aver accettato, di essere stati proni troppe volte alle esigenze economiche del sistema e di chi ci dirige, mettendo a rischio i pazienti e noi stessi.

Pensiamo che la popolazione debba essere messa a conoscenza di questa situazione e debba quindi smettere di scandalizzarsi di fronte ad un errore medico, magari cercando il nome dell’indagato, perché in questo sistema-ospedale, che è spogliato dei diritti fondamentali del lavoratore, nella maggior parte dei casi, la colpa non è del singolo, ma del sistema stesso e di chi così lo perora.

La presidenza di As.Spe.Bo."

Chi segue il nostro blog Meduni ha trovato nei recenti post sui problemi degli specializzandi gia' ben evidenziati le criticita' ed i rischi che ora gli stessi specializzandi sottolineano.

Credo che il problema sia ora sufficientemente maturo per alcune considerazioni riassuntive:

1. I metodi utilizzati dall' Azienda Ospedaliera e gli scopi ed i fini sono ben chiari oramai a tutti.

2. Gli specializzandi non li condividono e mettono il dito sulla piaga sulle probabili ricadute negative non solo sul sistema Universita' ma anche e soprattutto sulla salute dei pazienti.

3. Gli specializzandi hanno colto e smascherato dei docenti universitari, "collaborazionisti" con il potere aziendale, che pensano di potere utilizzare gli specializzandi come "merce di scambio".

4. Mai come ora i nostri "figli" hanno bisogno di non perdere la fiducia nei loro "genitori" universitari e si aspettano una risposta precisa e di sostegno. Non possono essere abbandonati, ne va del nostro stesso futuro!

5. E' evidente che chi dovrebbe rappresentare il sistema universita' nella commissione mista sulla convenzione attuativa delle scuole di specialita' non lo fa in modo coerente con la propria identita' e con gli impegni che ci si aspetterebbe rispettasse.

6. Ne consegue che i membri universitari della commissione mista non rappresentano gli ideali e gli interessi di gran parte della Facolta' di Medicina e degli stessi specializzandi.

7. Pertanto, i membri universitari di questa commissione non sembra che abbiano piu' il mandato e l'autorita' per poter discutere ed elaborare documenti su temi cosi' importanti e delicati.

8. Mi aspetterei che, di fatto sfiduciato, il prof. Marco Zoli rassegnasse le dimissioni dalla commissione mista. Il suo persistere risulterebbe controproducente per tutti.

9. Il Consiglio di Facolta' dovrebbe individuare un nuovo coordinatore per la commissione mista che si facesse interprete dello spirito della Facolta', dei Consigli delle Scuole di Specialita' e degli Specializzandi.

10. La Facolta' valutera' in modo molto attento e critico il testo finale della convenzione attuativa sulle scuole di specialita' prima di approvarlo.

E' proprio vero che il vento e' cambiato, grazie anche ai figli che colgono i genitori con le mani nel sacco.


martedì 12 febbraio 2008

Quello che non ti aspetti...




Con l'elezione del Prof. Francesco Bianchi a direttore del Dipartimento Universitario (DU) di Medicina Clinica si e' conclusa la fase elettorale dei "nuovi" DU, voluti con decreto rettorale del 5 luglio scorso. Adesso i nuovi DU verranno attivati e prenderanno il posto dei precedenti DU disattivati.

Il piano del grande "inciucio" tra Sanita' e Universita' sembra procedere speditamente. I "soliti noti", Giovanni Bissoni, Augusto Cavina, Pier Ugo Calzolari e, l'allora preside, Maria Paola Landini hanno sapientemente costruito la "road map" che ha portato alla costituzione ed attivazione dei Dipartimenti ad Attivita' Integrata (DAI), i cosiddetti dipartimenti "misti" dove si integrano le attivita' proprie dell'assistenza, della didattica e della ricerca sia universitarie, sia ospedaliere. Poi, "motu proprio" il rettore ha decretato la disattivazione dei DU esistenti e la costituzione dei nuovi DU perfettamente speculari ai DAI.

Abbiamo a lungo discusso su Meduni di questi temi ed argomenti ed il lettore interessato puo' trovare nei passati post abbondante pane per i suoi denti. Non vogliamo qui riproporre quanto gia' detto in precedenza, ma vogliamo semplicemente far notare che la "road map" dei "soliti noti" forse puo' incontrare gravi ostacoli alla sua realizzazione. Proviamo ad analizzare alcuni punti.

1. I soliti noti hanno voluto creare di fatto degli OGM istituendo i nuovi DU. I nuovi DU sarebbero, infatti, geneticamente modificati ad esaurire il loro significato e la loro funzione nel tempo massimo di tre anni. Il ragionamento dei soliti noti non e' privo di una qual logica: se i DAI organizzano ed integrano le attivita' di assistenza, formazione e ricerca sia universitarie sia ospedaliere, che cosa resta e spetta ai DU? La risposta e' semplice: vista la specularita' dei DU rispetto ai DAI, il loro ruolo e la loro funzione risulta pleonastica, ed il loro destino e' quello di sciogliersi "naturalmente" come neve al sole. I DAI fagociterebbero i DU ed in questo modo l'Azienda Ospedaliera avrebbe il pieno controllo e possesso di tutta la ricchezza e prestigio della medicina universitaria.

2. I soliti noti hanno voluto e saputo coinvolgere dei "valenti" professori universitari nel loro scellerato progetto. Luigi Bolondi, Bruno Cola, Walter Franco Grigioni e Giuseppe Pelusi hanno accettato di divenire direttori dei DAI aziendali. Siccome stimo e rispetto troppo l'intelligenza di queste persone, ne consegue che non posso credere nella loro buona fede. Che lo si voglia o no, questi "valenti" professori universitari hanno accondisceso al progetto scellerato, rendendosene corresponsabili. Il giudizio della storia non e' mai stato tenero con i "collaborazionisti", e pertanto credo che una buona parte della Facolta' di Medicina abbia gia' in cuor suo maturato il proprio giudizio di merito su questi "valenti" colleghi. Peccato per loro.

3. I soliti noti hanno visto di buon grado che i nuovi direttori dei DU, novelli Caronte della medicina universitaria, siano o decani prossimi al pensionamento o uomini "vicini" alla precedente gestione di presidenza. In cuor loro i soliti noti non si aspettano problemi dai nuovi direttori dei DU.

Ma dove starebbero allora gli intoppi alla road map che porta verso la fine dell'identita' e della dignita' della medicina universitaria? I segni ci sono e sono fin troppo evidenti. Innanzitutto si sono verificati dei fatti di assoluto valore e significato:

(A) la triste vicenda della paziente deceduta dopo un intervento probabilmente non necessario ad un rene e' servita non solo e non tanto a smascherare il comportamento dei soliti noti, ma a smascherare anche il comportamento dei "collaborazionisti". La famosa lettera Aziendale in merito all'inopinata ed ingiusta sospensione dall'attivita' assistenziale del dr. Severini porta anche le firme di Luigi Bolondi e Massimo Laus, a nome anche degli altri direttori dei DAI. Mi dispiace ma quella lettera di Cavina e Bongiovanni non andava sottoscritta. Purtroppo l'hanno sottoscritta, e con quella firma Luigi Bolondi e gli altri tre direttori "universitari" dei DAI hanno tolto la maschera. Oramai sono "collaborazionisti" dell'Azienda, non possono piu' parlare a nome della Facolta' di Medicina e della Medicina Universitaria. Le scelte si fanno e se ne devono accettare le conseguenze.

(B) Luigi Bolondi e Bruno Cola hanno poi tentato il colpaccio di farsi eleggere "anche" direttori dei rispettivi DU oltre che gia' esserlo dei DAI. Se il colpaccio andava a segno, il trapasso verso l'esaurimento dei DU e ed il loro assorbimento-fagocitosi nei DAI sarebbe stato ancora piu' rapido e semplice. Se la stessa persona, per di piu' collaborazionista, avesse accorpato la duplice posizione di direttore di DAI e DU di due dei piu' grandi dipartimenti, il gioco era bello che concluso: sarebbe stato scacco matto. Ma Bolondi e Cola, seppure in modi diversi, sono stati sonoramente sconfitti dal voto dei professori e ricercatori universitari. Grande prova di orgoglio e di dignita' della medicina universitaria, e rospo da ingoiare dai soliti noti.

(C) infine il gran colpo (questa volta in positivo) dell'elezione dei decani a direttori dei DU: Gian Paolo Salvioli, Gerardo Martinelli, Bruno Barbiroli, Francesco Bianchi, tutti con eta' superiore ai 67 anni, possono essere visti come dei tranquilli Caronte, pronti a traghettare la medicina universitaria nell'Ade dell'Azienda. Ma chi li conosce bene sa che non e' e non sara' cosi'. Questi arzilli "vecchietti" (mi perdonino e mi scusino per l'ardire affettuoso) hanno nella loro storia, nel loro DNA, nella loro esperienza e nel loro orgoglio tutti i requisiti per garantire una tenuta ed una ripresa dell'identita' e della dignita' della medicina universitaria, della salvaguardia e della valorizzazione della ricerca e della formazione per cui ogni universitario ha scelto di essere tale e che l'ospedale non ha i mezzi e la cultura per poter fare. Lasciamo pure l'assistenza SSN ai DAI, ma per favore, non scherziamo sulla ricerca e sulla formazione che sono e saranno sempre e solo una prerogativa dei DU. E' c'e' da scommettere che i vari Salvioli, Maretinelli, Barbiroli e Bianchi non vorranno passare alla storia come dei "collaborazionisti".