venerdì 1 giugno 2012

Il consenso informato del "medico"




In medicina, il consenso informato e' l'adesione consapevole del paziente alle decisioni sul trattamento terapeutico da seguire, realizzata attraverso una informazione esaustiva e preventiva sulle sue condizioni di salute e soprattutto sui rischi connessi alla terapia stessa.

La dottrina del consenso informato e' ampia e complessa, seppur recente, sostanzialmente dal 1957, ed ha rappresentato la fase di svolta dalla medicina "paternalistica" alla medicina basata sul modello di "autonomia" in cui il paziente autorizza il medico ad avviare un programma diagnostico-terapeutico.

Possiamo trovare una buona sintesi degli argomenti fondamentali del processo nella dichiarazione del 1984 dell'American Medical Association: "il diritto di decidere per sé del paziente può essere esercitato effettivamente solo se costui possiede abbastanza informazioni da permettere una scelta intelligente. Il paziente dovrebbe applicare il diritto all’autodeterminazione sulla terapia. Il consenso informato è una politica sociale [...] che non accetta la visione paternalistica secondo la quale il medico può tacere perché l’informazione potrebbe spingere il paziente a rinunciare alla terapia necessaria. Non è detto che pazienti ragionevoli e informati si comportino allo stesso modo, anche in circostanze simili, sull’assenso o il rifiuto di una terapia". Il concetto di base e' che il consenso all’atto medico deve essere dato in base agli obiettivi e ai valori della persona e che, nel caso di persone capaci, non ci può essere un’alternativa all’autodeterminazione.

Autonomia decisionale ed autodeterminazione sulla base di una esaustiva informazione dei vantaggi e degli svantaggi di ogni scelta o procedura sia diagnostica sia terapeutica, rappresentano quindi il perno su cui si puo' e si deve ottenere il consenso e la compartecipazione del paziente.  I principi sono chiari: dove non vi e' solo "bene" possibile (benefici), ma anche "male" possibile (rischi), e dove la concezione del bene e la propensione al rischio sono individuali, solo l'autodeterminazione in autonomia rende legalmente ed eticamente lecita l'azione o l'omissione.

Se tutto questo vale giustamente per il paziente, perche' non dovrebbe valere anche per il medico?

Nell'ambito della organizzazione e della strutturazione dei turni di servizio intradivisionali ed interdivisionali dei dirigenti medici, gli stessi sono quotidianamente esposti a rischi professionali di responsabilita' civile e penale derivante dal loro operato assistenziale. Molti di questi rischi sono implicitamente intrinsechi alla natura stessa del loro operato, ma altri sono, diremmo, estrinseci, e derivano dall'assegnazione organizzativa e strutturale delle loro mansioni e dei loro turni di servizio.

Le responsabilita', del primario o direttore di unita' operativa, di organizzazione, direzione e disciplina dell'unita' che dirige lo rendono di fatto corresponsabile di ogni colpa grave venga compiuta in ambito assistenziale da un membro della unita' operativa da lui diretta e da lui assegnato al turno di servizio. In particolare la Corte di Cassazione ha ribadito che il primario ospedaliero ha un obbligo di vigilanza, diretta ed indiretta, esteso a tutte le fasi in cui si articola la prestazione sanitaria, ivi compresa quella postoperatoria. Egli è altresì tenuto alla diligenza prevista dal 2° comma dell’art. 1176 cod. civ., che gli impone il rispetto delle regole e delle prescrizioni che costituiscono la conoscenza della professione medica (n. 3492, 11 marzo 2002).

Ma il potere di organizzazione, direzione e disciplina del personale medico che il primario o direttore dirige gli impone anche un altro dovere che troppo spesso viene sottovalutato e trascurato: il dovere di saper riconoscere e prevedere i potenziali rischi a cui va incontro un suo medico quando viene assegnato ad un particolare turno di servizio. Il non rispetto dei carichi di lavoro, l'eccesso di ore straordinarie, che facilmente si possono desumere dalla somma del monte ore dei turni di servizio dei medici, non possono essere assegnati ed accettati da ambo le parti in modo "paternalistico" ed autoritario, senza condivisione, autodeterminazione e decisione in autonomia.

Spesso, purtroppo, i primari e direttori sono la longa manus "supina" delle Direzioni Aziendali, ed accettano imposizioni di turni di servizio per i loro medici che li espongono esplicitamente a rischi professionali di colpa grave, sia per inappropriatezza della mansione di servizio richiesta ed assegnata, sia per non rispetto del dovuto e necessario periodo di riposo. Colpe, poi, delle quali gli stessi primari e direttori sono chiamati a rispondere come corresponsabili. Da qui deriva la questione di quanto siano stati effettivamente informati, in modo esaustivo, dei rischi a cui andavano incontro i medici assegnati a questi turni di servizio o di guardia, e se quei medici abbiano dato o meno un loro consenso informato. In modo simile, quando il Pronto Soccorso rigurgita in sovrannumero nelle corsie dei reparti i pazienti, il medico di turno e' stato avvisato ed informato, ed ha dato il proprio consenso al rischio professionale a cui si sottopone?

Sembra paradossale, ma la realta' assistenziale odierna pone in modo imperioso la necessita' di una esaustiva informazione del medico ospedaliero sui rischi che il turno di servizio o di guardia che si accinge a ricoprire presenta. In analogia con il consenso informato per il paziente, il consenso informato per il medico dovrebbe contemplare: (1) la presentazione completa da parte del primario/direttore di tutte le informazioni rilevanti; (2) la capacità del medico di valutare cosa significa l’informazione; (3) la comprensione dei fatti e delle problematiche del medico; (4) la scelta volontaria del medico; (5) l'autorizzazione autonoma del medico ad accettare il turno di servizio o di guardia ogni qualvolta si presenti una condizione diversa e non in linea con le sue competenze specifiche e con il carico di lavoro concordato.

Forse qualcuno sorridera' a leggere queste considerazioni, ma la giurisprudenza fortunatamente si sta evolvendo in modo molto piu' rapido della mente spesso ottusa di molti primari, direttori e medici stessi.