sabato 6 luglio 2013

Linee guida, responsabilita' del medico e colpa grave




Come si deve agire in medicina? Ha ancora senso il dettame che il medico deve agire nei confronti del malato "secondo scienza e coscienza" oppure il pedissequo rispetto delle linee guida e dei protocolli aziendali rappresenta il "manuale di istruzioni" a cui costantemente rifarsi? E tale rispetto mette il medico al riparo da ogni responsabilita' e colpa?

"Cosa dicono le linee guida al riguardo? Hai seguito le linee guida?" E' questa la domanda che sempre piu' frequentemente si sente riecheggiare nei corridoi degli ospedali, nei reparti di degenza, negli ambulatori. Le linee guida hanno assurto al vademecum da portarsi sempre in tasca, al GPS in grado di indicare la strada corretta in ogni occasione. Questo "ovviamente" per offrire la scelta migliore al paziente, per il bene del paziente, ed "ovviamente" anche per proteggere e tutelare il medico da ogni responsabilita' civile o penale, da ogni accusa di colpa grave. Seguire le linee guida = assenza di responsabilta' o di colpa del medico.

Ma tutto questo e' vero? Nelle aule dei tribunali, di fronte ai giudici che valore hanno le linee guida? Una recente sentenza della Suprema Corte di Cassazione (Cass. Pen., Sez. IV, 19.09.2012, n. 35922) ha fatto il punto del significato e del valore legale delle linee guida in ambito giurisprudenziale. Riteniamo utile ed importante riportare i passaggi salienti di questa sentenza che, ad oggi, rappresenta la piu' autorevole messa a punto dei principi di giudizio sulla controversa questione.

" E' innegabile la rilevanza processuale delle linee guida, siccome parametro rilevante per affermare od escludere profili di colpa nella condotta del sanitario. Va chiarito, però, che la diligenza del medico non si misura esclusivamente attraverso la pedissequa osservanza delle stesse. Le linee guida non possono fornire, infatti, indicazioni di valore assoluto ai fini dell'apprezzamento dell'eventuale responsabilità del sanitario, sia per la libertà di cura, che caratterizza l'attività del medico, in nome della quale deve prevalere l'attenzione al caso clinico particolare e non si può pregiudizialmente escludere la scelta consapevole del medico che ritenga causa cognita di coltivare una soluzione terapeutica non contemplata nelle linee guida, sia perchè, come già evidenziato da alcuna delle sentenze citate, in taluni casi, le linee guida possono essere indubbiamente influenzate da preoccupazioni legate al contenimento dei costi sanitari oppure si palesano obiettivamente controverse, non unanimemente condivise oppure non più rispondenti ai progressi nelle more verificatisi nella cura della patologia.

Può ritenersi conclusione condivisa, alla luce dei precedenti sopra indicati, che l'adeguamento o il non adeguamento del medico alle linee guida, quindi, non escluda nè determini automaticamente la colpa. E' evidente, infatti, che le linee guida contengono valide indicazioni generali riferibili al caso astratto, ma è altrettanto evidente che il medico è sempre tenuto ad esercitare le proprie scelte considerando le circostanze peculiari che caratterizzano il caso concreto e la specifica situazione del paziente, nel rispetto della volontà di quest'ultimo, al di là delle regole cristallizzate nei protocolli medici.

La verifica circa il rispetto delle linee guida va, pertanto, sempre affiancata ad un'analisi - svolta eventualmente attraverso perizia - della correttezza delle scelte terapeutiche alla luce della concreta situazione in cui il medico si è trovato ad intervenire.

Come afferma la sentenza PG in proc. Grassini, sopra citata, il medico, nella pratica della professione, deve con scienza e coscienza perseguire un unico fine: la cura del malato utilizzando i presidi diagnostici e terapeutici di cui dispone al tempo la scienza medica, senza farsi condizionare da esigenze di diversa natura, da disposizioni, considerazioni, valutazioni, direttive che non siano pertinenti rispetto ai compiti affidatigli dalla legge ed alle conseguenti relative responsabilità.
E' opportuno rimarcare che la posizione di garanzia che il medico assume nei confronti del paziente gli impone l'obbligo di non rispettare quelle direttive ergo, per quanto interessa, le linee guida laddove esse siano in contrasto con le esigenze di cura del paziente.

In definitiva, non vi potrà essere esenzione da responsabilità per il fatto che siano state seguite linee guida o siano stati seguiti protocolli ove il medico non abbia compiuto colposamente la scelta che in concreto si rendeva necessaria. Ciò soprattutto allorquando le linee guide asseritamente seguite siano obiettivamente ispirate a soddisfare solo esigenze di "economia gestionale" ovvero allorquando queste si palesino obiettivamente vetuste, inattuali, finanche controverse.

Rimane, pertanto, la possibilità per il giudice penale di valutare la condotta del medico alla luce del parametro dell'agente modello e di censurarne l'appiattimento alle linee guida qualora la particolarità della fattispecie concreta sottoposta al suo esame avrebbe potuto imporre o consigliare un percorso diagnostico diverso. Al contrario, sempre nel caso di condotte conformi alle linee guida, queste potranno rilevare in chiave difensiva in assenza di particolarità specifiche del caso concreto idonee a configurare un quadro diverso e più grave rispetto a quello considerato dalle direttive ivi contenute.

Va, altresì, precisato che le linee guida per avere rilevanza nell'accertamento della responsabilità del medico devono indicare standard diagnostico terapeutici conformi alla regole dettate dalla migliore scienza medica a garanzia della salute del paziente e come detto non devono essere ispirate ad esclusive logiche di economicità della gestione, sotto il profilo del contenimento delle spese, in contrasto con le esigenze di cura del paziente va ovviamente precisato che anche le aziende sanitarie devono, a maggior ragione in un contesto di difficoltà economica, ispirare il proprio agire anche al contenimento dei costi ed al miglioramento dei conti, ma tali scelte non possono in alcun modo interferire con la cura del paziente: l'efficienza di bilancio può e deve essere perseguita sempre garantendo il miglior livello di cura, con la conseguenza del dovere del sanitario di disattendere indicazioni stringenti dal punto di vista economico che si risolvano in un pregiudizio per il paziente. 

Solo nel caso di linee guida conformi alle regole della migliore scienza medica sarà poi possibile utilizzarle come parametro per l'accertamento dei profili di colpa ravvisabili nella condotta del medico ed attraverso le indicazioni dalle stesse fornite sarà possibile per il giudicante - anche, se necessario, attraverso l'ausilio di consulenze rivolte a verificare eventuali particolarità specifiche del caso concreto, che avrebbero potuto imporre o consigliare un percorso diagnostico-terapeutico alternativo- individuare eventuali condotte censurabili.

In conclusione, nel tentativo di inquadrare dal punto di vista normativo le linee guida, può certamente affermarsi che le stesse, pur rappresentando un importante ausilio scientifico, con il quale il medico è tenuto a confrontarsi, non eliminano l'autonomia del medico nelle scelte terapeutiche, poichè, come bene evidenziato dalla sentenza 8 febbraio 2001, Bizzarri, di questa Sezione, sempre attuale, nonostante il tempo trascorso, "l'arte medica, mancando per sua stessa natura di protocolli scientifici a base matematica ...(...) spesso prospetta diverse pratiche o soluzioni che l'esperienza ha dimostrato efficaci, da scegliere oculatamente in relazione ad una cospicua serie di varianti che, legate al caso specifico, solo il medico nella contingenza della terapia, può apprezzare. Questo concetto, di libertà nelle scelte terapeutiche del medico, è un valore che non può essere compromesso a nessun livello nè disperso per nessuna ragione, pena la degradazione del medico a livello di semplice burocrate, con gravi rischi per la salute di tutti".

Può altresì affermarsi che le linee guida non eliminano neanche la discrezionalità insita nel giudizio di colpa; il giudice resta, infatti, libero di valutare se le circostanze concrete esigessero una condotta diversa da quella prescritta dalle linea guida stesse. Le stesse rappresentano per il giudice uno strumento per valutare la condotta del sanitario, sia pure indiretto, in quanto nella maggior parte dei casi utilizzate direttamente dal consulente, con il conseguente vantaggio di limitare la discrezionalità del giudicante in merito alla individuazione della diligenza doverosa.

Muovendo da tali considerazioni, alle raccomandazioni cliniche scritte, provenienti da fonti autorevoli e caratterizzate da un adeguato livello di scientificità, non può non attribuirsi un ruolo importante quale atto di indirizzo per il medico e quale punto di partenza per il giudice, chiamato a "misurare" la diligenza ma anche la perizia del medico. Deve essere allora solo ribadito che le linee guida e i protocolli, proprio in ragione delle peculiarità della attività del medico, che sfugge a regole rigorose e predeterminate, non possono assumere il rango di fonti di regole cautelari codificate, rientranti nel paradigma normativo dell'art. 43 c.p. "leggi, regolamenti, ordini o discipline". Ciò risulta evidente dal carattere non tassativo (in quanto è la situazione individuale del paziente il punto di partenza della valutazione clinica) e non vincolante (in quanto non possono prevalere sulla libertà del medico nelle scelte terapeutiche) sia delle linee guida che dei protocolli.

Ciò è confermato dal rilevato rapporto tra il medico e gli stessi, laddove il medico è sempre tenuto a prescegliere la migliore soluzione curativa per il paziente. "

Credo ci sia di che riflettere, sia per i medici sia per gli amministratori della salute. Grazie giudici!